Wirusowe zapalenie wątroby - wciąż aktualny problem wśród pracowników ochrony zdrowia

Program szkolenia powinien zawierać informacje na temat:
- danych epidemiologicznych, objawów oraz dróg przenoszenia chorób krwiopochodnych,
- metod kontroli ekspozycji wprowadzonych w miejscu pracy,
- metod identyfikowania czynności zawodowych, związanych z narażeniem na krew czy inny potencjalnie zakaźny materiał biologiczny,
- sposobów ograniczania narażenia poprzez środki techniczne, administracyjne, ochrony osobistej czy bezpieczne sposoby wykonywania pracy,
- właściwego doboru środków ochrony osobistej,
- prawidłowych sposobów używania środków ochrony osobistej, ich lokalizacji w miejscu pracy, utylizacji i dekontaminacji, 
- dostępności szczepionki przeciwko WZW typu B, a szczególności jej skuteczności, bezpieczeństwa i metod podania oraz korzyściach z jej zastosowania; należy wyraźnie zaznaczyć, iż szczepienie to jest bezpłatne dla pracowników,
- postępowania bezpośrednio po ekspozycji na krew bądź materiał potencjalnie zakaźny oraz danych kontaktowych osoby/osób, które należy poinformować o takim zdarzeniu,
- procedur postępowania poekspozycyjnego, w tym sposobu zgłaszania zdarzenia, możliwości konsultacji lekarskich, wpisu do rejestru przypadkowych ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny,
- późniejszych wizyt kontrolnych, oceniających skuteczność wdrożonego postępowania poekspozycyjnego,
- stosowanych oznaczeń, kodów i skrótów stosowanych w miejscu pracy.

Ryzyko transmisji zakażenia wirusami hepatotropowymi po ekspozycji zawodowej

HBV
Osoby, które zostały poddane pełnemu cyklowi szczepień i wytworzyły przeciwciała odpornościowe przeciwko wirusowi HBV nie są narażone na zakażenie tym wirusem. W stosunku do osób podatnych na zakażenie, ryzyko transmisji wirusa po pojedynczym zakłuciu czy innym uszkodzeniu skóry i ekspozycji na krew pacjenta z potwierdzonym zakażeniem HBV szacuje się na 6-30 proc. – w zależności od obecności antygenu „e” (HBeAg) i poziomu wiremii HBV u pacjenta-źródła. Osoby HBsAg-dodatnie, u których stwierdza się także obecność HBeAg, mają więcej kopii wirusa we krwi i są bardziej zakaźne niż osoby HBeAg-ujemne. O ile wiadomo, że kontakt „zakaźnej” krwi z błonami śluzowymi, spojówkami i uszkodzoną skórą może spowodować transmisję wirusa, to w przypadku kontaktu ze zdrową, nienaruszoną skórą takie ryzyko nie istnieje.
HCV
Ryzyko transmisji wirusa po pojedynczym zakłuciu czy innym uszkodzeniu skóry i ekspozycji na krew pacjenta z potwierdzonym zakażeniem HCV szacuje się na około 1,8 proc. Ryzyko przeniesienia zakażenia przez kontakt „zakaźnej” krwi z błonami śluzowymi i spojówkami jest nieznane, ale uważa się, że jest ono bardzo małe. Nie stwierdzono natomiast takiego ryzyka w przypadku kontaktu krwi ze zdrową, nienaruszoną skórą.

Raportowanie zdarzeń związanych z ekspozycją na materiał potencjalnie zakaźny

Pomimo opracowanych różnych propozycji procedur postępowania poekspozycyjnego, wydaje się, że szczególnie w placówkach nieświadczących całodobowej opieki medycznej nie są one wystarczająco rozpowszechnione i przestrzegane. Przeprowadzone wśród 1014 pracowników służby zdrowia przez Instytut Medycyny Pracy w Łodzi badanie wykazało, że na 843 osób zatrudnionych w szpitalach istnienie rejestru ekspozycji zawodowych w miejscu pracy potwierdziło 708 ankietowanych (84 proc.). Inaczej przedstawia się sytuacja w przychodniach, gdzie na 111 pracujących istnienie takiego rejestru potwierdziło 56 ankietowanych (50,4 proc.).
Istotnie ważne jest stworzenie centralnego rejestru zdarzeń związanych z przerwaniem ciągłości tkanek u personelu medycznego oraz działań podjętych w ramach profilaktyki poekspozycyjnej. Przeprowadzone przez naszą placówkę badanie wykazało bardzo niską zgłaszalność takich faktów, szczególnie wśród małych placówek służby zdrowia. Jest to najprawdopodobniej związane z brakiem wiedzy na temat zakażeń, procedur, małą liczbą personelu czy brakiem wymogu zatrudniania pielęgniarek epidemiologicznych, powoływania zespołu i komitetu kontroli zakażeń szpitalnych czy działu ds. BHP. Poniżej przedstawiono tabelę ilustrującą zgłaszalność przypadkowej ekspozycji i częstość wypełniania odpowiedniego raportu dotyczącego takiego zdarzenia wśród 218 osób, które doświadczyły ekspozycji zawodowej w ostatnich dwunastu miesiącach poprzedzających badanie, które zostało przeprowadzone przez IMP w Łodzi.

Powyższe wyniki pozostają w zgodności ze światowymi danymi literaturowymi, szacującymi, że około 50 proc. zdarzeń nie jest w ogóle zgłaszanych. Wspomniane wyżej badanie wykazało, że przyczynami niezgłaszania przypadków ekspozycji zawodowej wśród 140 pracowników, którzy jej doświadczyły były:
- wrażenie, że rodzaj ekspozycji wiązał się z niskim ryzykiem (32,8 proc.),
- brak czasu (24,3 proc.),
- nieznajomość procedury postępowania (20 proc.)
- wrażenie, że ryzyko nosicielstwa wirusów HCV, HBV, czy HIV u „pacjenta-źródła” było niskie (17,8 proc.),
- obawa, że zgłoszenie ekspozycji będzie źle postrzegane (15 proc.),
- brak świadomości, że raportowanie ekspozycji jest ważne (9,3 proc.),
- brak procedury postępowania w miejscu pracy (4,3 proc.),
- długa procedura poekspozycyjna w miejscu pomocy (0,7 proc.),
- wątpliwości co do zapewnień o nieujawnieniu wyników badań osobom trzecim (1,4 proc.).

Ekspozycję zawodową, potraktowaną jako wypadek przy pracy, należy zgłosić przełożonemu osoby poszkodowanej. Zgodnie z obowiązującym prawem, pracodawca powinien powołać zespół powypadkowy, który bada okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy oraz ustala, czy zdarzenie pozostaje w związku z pracą. Skład zespołu powypadkowego oraz jego zadania reguluje rozporządzenie Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy.
Pracodawcy powinni zapewnić pracownikom możliwość wizyty u lekarza, który będzie upoważniony do wdrożenia postępowania poekspozycyjnego. Dostęp do takiego lekarza powinien być zagwarantowany przez 24 godziny na dobę. Idealnym rozwiązaniem jest możliwość wizyty w oddziale bądź przychodni chorób zakaźnych, ale trzeba sobie zdawać sprawę, że ze względu na ograniczoną liczbę takich placówek, dostęp do nich jest ograniczony i właściwie dotyczy tylko większych miast.
Lekarzem takim może też być lekarz sprawujący opiekę profilaktyczną nad pracownikiem, z którym jako podstawową jednostką służby medycyny pracy powinien mieć podpisaną umowę na świadczenie zadań związanych z opieką profilaktyczną nad pracującymi każdy zakład pracy. W przypadku małej dostępności do służb medycyny pracy (np. z powodu nieświadczenia przez nie usług całodobowych), pracodawca powinien zapewnić dostępność do lekarza, posiadającego wiedzę na temat postępowania poekspozycyjnego i mającego możliwość wykonania odpowiednich badań laboratoryjnych oraz podania odpowiednich środków farmaceutycznych (np. najbliższy oddział chorób zakaźnych).
W przypadku gdy nie jest możliwe zgromadzenie w placówce służby zdrowia mającej świadczyć pomoc w zakresie postępowania poekspozycyjnego, odpowiednich środków farmaceutycznych, takich jak leków antyretrowirusowych (profilaktyka zakażenia wirusem HIV), immunoglobuliny przeciw HBV i szczepionki przeciw WZW typu B, konieczne jest wskazanie najbliższej apteki, gdzie będzie możliwy ich zakup.
W chwili obecnej w IMP w Łodzi rozważa się stworzenie centralnego systemu raportowania zdarzeń związanych z ekspozycją zawodową na patogeny krwiopochodne, opartym na współpracy z lekarzami służby medycyny pracy. Zgodnie z ustawą o służbie medycyny pracy, jest ona bowiem właściwa do realizowania zadań między innymi z zakresu ograniczania szkodliwego wpływu pracy na zdrowie. Stworzenie takiego systemu pozwoli na:
- oszacowanie ilościowe skali problemu i stopnia ryzyka transmisji zakażeń krwiopochodnych,
- wypracowanie coraz doskonalszych sposobów wykonywania pracy oraz procedur poekspozycyjnych,
- ocenę objawów ubocznych i korzyści farmakologicznego postępowania poekspozycyjnego,
- ocenę związku przyczynowo-skutkowego między stwierdzonym zakażeniem a warunkami pracy w przypadku postępowania orzeczniczego w kierunku choroby zawodowej.

Finansowanie postępowania poekspozycyjnego

W ustawie z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (art. 41. ust. 5), sposób finansowania profilaktycznego leczenia poekspozycyjnego został określony jedynie dla styczności z ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), do której doszło w wyniku wypadku w trakcie wykonywania czynności zawodowych. Zgodnie z przytoczoną ustawą, leczenie poekspozycyjne jest finansowane przez pracodawcę albo zlecającego prace. Nie są zaś jasno określone zasady finansowania badań laboratoryjnych, kosztów profilaktycznego podania immunoglobuliny anty-HBs czy dawki szczepionki przeciw WZW B oraz konsultacji lekarskich. Cytując artykuł 229 Kodeksu pracy, pracodawca ponosi ponadto inne koszty profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami, niezbędnej z uwagi na warunki pracy, można przyjąć, że wyżej opisane działania mogą wchodzić w zakres „innych kosztów opieki zdrowotnej” i tym samym być finansowane przez zakład pracy. Należy jednak zauważyć, że w wielu placówkach świadczących usługi profilaktyki poekspozycyjnej powyższe badania odbywają się na koszt NFZ.
Warto nadmienić, że w chwili obecnej na rynku istnieją firmy ubezpieczeniowe, które między innymi oferują ubezpieczenie od kosztów postępowania po przypadkowej ekspozycji pracownika na materiał potencjalnie zakaźny. Przykładowe ubezpieczenie obejmuje m.in.:
- badania na obecność wirusów HIV lub WZW,
- koszt konsultacji lekarskich,
- koszt leków antyretrowirusowych,
- jednorazowe świadczenie z tytułu zakażenia wirusem HIV.

Na koniec należy nadmienić, że w państwach Unii Europejskiej zastosowanie ma Dyrektywa Rady 2010/32/UE z 10 maja 2010 r. w sprawie wykonania umowy ramowej dotyczącej zapobiegania zranieniom ostrymi narzędziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej zawartej między HOSPEEM (Europejskie Stowarzyszenie Pracodawców Szpitalnictwa i Opieki Zdrowotnej, sektorowa organizacja reprezentująca pracodawców), a EPSU (Europejska Federacja Związków Zawodowych Służb Publicznych, europejska organizacja związków zawodowych). Państwa członkowskie zobowiązane były do wprowadzenia w życie przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych, koniecznych do wykonania niniejszej dyrektywy lub zapewnienia wprowadzenia koniecznych środków na podstawie umowy przez partnerów społecznych, najpóźniej do 11 maja 2013 r. W Polsce zostało to zrobione poprzez wydanie przez ministra zdrowia 6 czerwca 2013 r. rozporządzenia w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych.
Zgodnie z wymienioną dyrektywą, przedstawiciele pracodawców i pracowników zobowiązani są współpracować na odpowiednim poziomie w celu eliminowania ryzyka i zapobiegania mu, ochrony zdrowia i bezpieczeństwa pracowników oraz tworzenia bezpiecznego środowiska pracy, konsultując się również m.in. w kwestii doboru i stosowania bezpiecznego sprzętu. Poruszona jest także konieczność wyeliminowania przypadków zbędnego stosowania ostrych narzędzi przez wdrożenie zmian w praktyce oraz, na podstawie wyników oceny ryzyka, zapewnienie wyrobów medycznych zawierających mechanizmy chroniące przed zranieniem.

Ze względu na charakter wykonywanej pracy przez pracowników medycznych, ryzyka zakażeń wirusami HBV i HCV nie da się całkowicie wyeliminować, ale należy użyć wszelkich możliwych sposobów, aby je zmniejszyć. Istnieje więc potrzeba podjęcia działań wspierających pracowników, pracodawców, służby medycyny pracy, lekarzy specjalistów chorób zakaźnych, w zakresie diagnozowania i rozpoznawania chorób zakaźnych, zapobiegania ich transmisji oraz podejmowania wczesnych działań mających na celu zminimalizowanie skutków zakażenia. Wzmocnienie systemu poprzez podniesienie kwalifikacji zawodowych i świadomości wyżej wymienionych służb i grup zawodowych może początkowo spowodować wzrost liczby rozpoznawanych przypadków chorób zawodowych.
W IMP w Łodzi zakończył się właśnie prowadzony od 2008 roku program pod nazwą „Profilaktyka chorób zakaźnych o etiologii zawodowej u personelu medycznego – Program Operacyjny Kapitał Ludzki”, współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Prowadzone w ramach projektu badania ukierunkowane były przede wszystkim na: ocenę częstości występowania zakażenia wirusami HBV i HCV w wybranych grupach personelu medycznego, ocenę czynników ryzyka zakażenia wirusami HBV i HCV w tych grupach, ocenę częstości przypadków związanych z przerwaniem ciągłości tkanek w miejscu pracy w badanych grupach pracowników ochrony zdrowia, ocenę skuteczności prowadzonych działań profilaktycznych pod postacią szczepień przeciwko WZW typ B oraz ocenę znajomości procedury zgłaszania przypadków związanych z przerwaniem ciągłości tkanek w miejscu pracy.

Opracowane w ramach projektu materiały dotyczące problematyki narażenia personelu medycznego na zakażenia krwiopochodne udostępnione zostały na stronie internetowej: www.programyzdrowotne.pl

dr Marcin Rybacki

Instytut Medycyny Pracy w Łodzi

Artykuł został opublikowany w miesięczniku Praca i Zdrowie 10/2013