Zmiana paradygmatu 2: Źródła nieprzewidzianych zdarzeń – decyzja czy błąd?

Typography

W drugim artykule z naszej serii założyciel i Prezes SafeStart analizuje nieoczekiwane czynniki występujące podczas wypadków i zdarzeń powodujących urazy. Poniższy tekst skupia się na rodzajach czynników mających wpływ na wypadki i zdarzenia powodujące urazy. Wynika to z faktu, że oprócz kroków podejmowanych przez osoby zarządzające w firmie kwestiami bezpieczeństwa, kluczowym czynnikiem jest zachowanie poszczególnych pracowników. Każdy z nas ma znacznie większy wpływ na własne bezpieczeństwo, niż zdajemy sobie z tego sprawę. Co więc należy robić?

Larry Wilson

Szybki przegląd: dlaczego należy zwracać uwagę na niebezpieczną energię?

Na początek stwierdzenie faktu, który od dawna jest pomijany w tradycyjnym podejściu do zarządzania bezpieczeństwem: kluczowym czynnikiem jest zachowanie poszczególnych pracowników. Każdy z nas ma znacznie większy wpływ na własne bezpieczeństwo, niż zdajemy sobie z tego sprawę. Jest to całkiem proste, prawda? Konsekwencje tego stwierdzenia mają jednak wręcz przełomowe znaczenie.

Czytelnicy poprzedniego artykułu z pewnością pamiętają, że pierwsza zmiana paradygmatu dotyczyła rozróżnienia pomiędzy zagrożeniem i niebezpieczną energią. Różnica ta dotyczyła głównie wyników analiz wypadków i zdarzeń potencjalnie wypadkowych. Pokazały one, że nawet nieruchome obiekty stwarzają (potencjalne) zagrożenie, szczególnie gdy poruszająca się osoba w nie uderzy.

Każdy z nas zna typowe zagrożenia, ponieważ podejścia tradycyjne często skupiały się wyłącznie na źródłach zagrożeń samych w sobie. Doświadczenie pokazuje jednak, że takie analizy skupione na zagrożeniu są niewystarczające, ponieważ ludzie będący w ruchu zawsze stanowią dodatkowe źródło energii w danej sytuacji. Dlatego właśnie zawsze należy skupić wzrok i umysł na wykonywanym zadaniu. W przeciwnym razie niebezpieczna energia staje się głównym czynnikiem zagrożenia. Nawet krótka chwila nieuwagi znacznie zwiększa ryzyko. Ma to szczególne zastosowanie do sytuacji, w których ludzie są w ruchu lub coś porusza się w ich otoczeniu, np. maszyny lub pojazdy.

Wyjście poza tradycyjne spojrzenie: „planowanie i cel” w powiązaniu z błędem ludzkim

Kiedy po wypadku staramy się znaleźć przyczynę danej usterki lub zdarzenia, często myślimy, że powodem był błąd innej osoby lub awaria mechaniczna czy elektroniczna. Jedno jest pewne – nikt nie przychodzi do pracy z zamiarem odniesienia urazu lub spowodowania poważnych szkód – przyczyną wypadku jest jakieś nieoczekiwane zdarzenie. Dalej mamy do czynienia z reakcją łańcuchową, tzn. początkowo nieszkodliwe okoliczności szybko przeradzają się w niebezpieczną sytuację. Niezależnie od tego, czy są one proste lub złożone, powaga urazów wynikających z wypadków zwykle zależy od ilości niebezpiecznej energii wyzwolonej podczas zdarzenia (szczęście lub jego brak też może odegrać pewną rolę).

Zobacz, jak rozwiązania SafeStart mogą pomóc w Twojej firmie.

Według podejścia tradycyjnego większość eksportów ds. bezpieczeństwa skupia się na oczywistych czynnikach mających wpływ na bezpieczeństwo, np. na fakcie, czy dana osoba nosiła środki ochrony indywidualnej lub czy zatwierdzony proces nie był przypadkiem wadliwy. Jednak w taki sposób koncentrują się oni na szczegółach tylko jednego zdarzenia, będącego jednym z wielu możliwych scenariuszy. Co gorsza, strategia ta nie bierze pod uwagę bardzo ważnej roli jednostki oraz jej stanu fizycznego/psychicznego w czasie zdarzenia.

Trzy główne źródła nieprzewidzianych zdarzeń

Jeśli założymy, że nikt nie „planuje” ściągania na siebie urazu, musimy przyjąć, że w danym momencie nastąpiło nieprzewidziane zdarzenie. Jakie jednak są jego pierwotne przyczyny? Spójrzmy więc na ten problem z innej strony – kierując się logiką, należy zdać sobie sprawę z tego, że możliwe są tylko trzy źródła nieprzewidzianych zdarzeń:

1. sami zrobimy coś nieoczekiwanego (np. zjawisko „microsleep”);
2. ktoś zrobi coś nieoczekiwanego (np. przewróci zapakowaną paletą wózkiem widłowym);
3. coś nieoczekiwanego zdarzy się samoistnie (np., lina postrzępi się i pęknie).

Istnieje wiele błędnych przekonań dotyczących rozkładu tych trzech źródeł nieoczekiwanych zdarzeń. Na szczęście opisane poniżej ćwiczenie daje prawdziwy obraz sytuacji.

Ćwiczenie rozszerzające horyzonty

Doświadczenie jest dla nas najlepszym nauczycielem. Przypomnijmy sobie odniesione dotychczas urazy, np. pęknięcia, guzy itd. Jeśli ich przyczyny podzielimy na trzy grupy, jaki odsetek był spowodowany przez nas samych, jaki przez innych a jaki przez zdarzenie, w którym nie uczestniczył żaden inny człowiek? Jeśli zadamy to pytanie wszystkim pracownikom firmy, jak na nie odpowiedzą?

Z drugiej strony – ile z urazów w naszym życiu było spowodowanych nieoczekiwaną awarią urządzenia? Zawsze, gdy zadajemy te pytania, odpowiedzi na nie skutkują całkiem nowym spojrzeniem na ten problem.

1. Po zastanowieniu dochodzimy do wniosku, że zdarzenia niespowodowane przez człowieka, np. nieoczekiwana awaria, rzadko stanowią przyczynę. Kiedy podczas sesji szkoleniowych pytamy o tę kategorię, zwykle tylko kilku na 100 uczestników obecnych w sali podnosi ręce (patrz: Trzy główne źródła nieprzewidzianych zdarzeń).

2. Z drugiej strony, gdy spytamy o nieoczekiwane zachowanie innej osoby jako źródło zdarzenia, może 10 osób podniesie rękę. Co więcej, tylko kilka z nich poda więcej niż jeden konkretny przykład. (Z tej kategorii można wyłączyć kontuzje odniesione w sportach kontaktowych, ponieważ celem przeciwnika jest wtedy nas pokonać, a może nawet zranić, więc nie jest to nic „nieoczekiwanego”.)

3. W ten sposób dochodzimy do ostatniej kategorii, czyli naszego własnego nieoczekiwanego zachowania. Jest ono źródłem znaczącej większości wypadków, tzn. 85-95 procent. Inne przyczyny wypadków występują rzadko.

zrodla zdarzen

Trzy główne źródła nieprzewidzianych zdarzeń

Dlaczego warto zadawać sobie te pytania

Przed rozważeniem tych kwestii wiele osób uważa (lub uważało), że nieoczekiwane zdarzenia powodowane przez przedmioty (maszyny, pojazdy itd.) lub inne osoby są przyczyną o wiele większej liczby urazów, w porównaniu z liczbą urazów powstałych z własnej winy osób ich doznających. Nawet osoby, które założyły, że większość zdarzeń skutkujących urazem wynika z zachowania ofiary tych urazów, są zaskoczone tym, jak duża jest ta liczba w rzeczywistości. Większość z nas (ponad 80%) nigdy nie została poważnie zraniona w wyniku awarii maszyny lub narzędzia lub z powodu nieoczekiwanego zachowania innej osoby. Innymi słowy, sami powodujemy prawie 100 procent zdarzeń, w których odnosimy poważne urazy.

Już ponad 3 miliony osób zastanawiało się nad tym podczas rozmów z nami oraz przy okazji uczestnictwa w naszych warsztatach. Wystarczy przyjrzeć się własnemu doświadczeniu związanemu z wypadkami, aby dojść do jednego z najważniejszych wniosków dotyczących bezpieczeństwa osobistego: prawdziwą przyczyną większości naszych wypadków lub urazów jesteśmy my sami.

Efekt – lepsze zrozumienie spraw związanych z bezpieczeństwem

Gdy każdy opracuje własną piramidę osobistego ryzyka (patrz: Piramida osobistego ryzyka w odniesieniu do urazów) i pomyśli o trzech źródłach nieoczekiwanych zdarzeń, zaczyna w zupełnie inny sposób postrzegać swoje środowisko pracy. Dojście do powyższych wniosków może przykładowo zmienić podejście osób, które często obwiniają swe środowisko pracy (oraz, w związku z tym, kierownictwo firmy) za wszystkie urazy związane z wykonywana pracą, gdy odkryją, że to one same są tu winowajcami.

piramida

Piramida osobistego ryzyka w odniesieniu do urazów

Wnioski te nie są negatywne, a wręcz przeciwnie. W rzeczywistości nowy sposób myślenia daje nam zdolność do znacznej poprawy sytuacji. Jeśli wypadki rzeczywiście zawsze byłyby powodowane przez awarie lub nieoczkowane zachowania innych, my sami bylibyśmy całkowicie bezsilni. Dzięki temu, że wiemy, że wszystko zależy od nas, możemy wprowadzić odpowiednie zmiany.

Z poważaniem
Larry Wilson

Larry Wilson jest pionierem w obszarze badania wpływu Czynnika Ludzkiego w dziedzinie bezpieczeństwa. Od ponad 25 lat jest doradcą z zakresu bezpieczeństwa opartego na zachowaniu (BBS), współpracował w tym temacie z setkami przedsiębiorstw z całego świata. Jest także autorem SafeStart, zaawansowanego programu dotyczącego bezpieczeństwa i świadomości, z powodzeniem wdrożonego w ponad 3 000 firm, w 66 państwach, w ramach którego przeszkolono z górą 3,5 mln osób.

Pozostałe artykuły z cyklu:

Zmiana paradygmatów
„Zmiana paradygmatów” to seria krótkich artykułów mających na celu przedstawienie innego punktu widzenia, czy też zmianę paradygmatu, w zakresie sposobu myślenia o bezpieczeństwie pracy oraz o przyczynach wypadków w ogóle. Pytania, które przeczytają Państwo w tych artykułach, zostały zadane ponad trzem milionom ludzi w 66 państwach. Jeśli o mnie chodzi, to zadałem je w trakcie szkoleń i konferencji przeszło 125 tysiącom osób. Od pięciu lat zbieramy dane przy pomocy systemów automatycznych, ale chociaż usprawniliśmy obsługę badania, to odpowiedzi i wskaźniki nie uległy zmianie od chwili, gdy zaczęliśmy zadawać te pytania 20 lat temu.

Zmiana paradygmatu 3: Dlaczego ocena ryzyka nie jest intuicyjna
Ocena ryzyka i jego odpowiednie zrozumienie to bardzo trudne zadania. Klasyczna matryca ryzyka ukazuje ciężkość i prawdopodobieństwo wystąpienia wypadku, lecz bezpieczeństwo pracy w szczególności wymaga określenia trzeciego wymiaru, tzn. czynnika ludzkiego. W niniejszym artykule charakteryzujemy związek pomiędzy czynnościami i urazami, a także sposoby optymalizacji analizy ryzyka w celu wykonania dokładniejszej oceny zagrożeń.