Zmiana paradygmatów

Typography

Witamy w „Zmianie paradygmatów”. Będzie to seria krótkich artykułów mających na celu przedstawienie innego punktu widzenia, czy też zmianę paradygmatu, w zakresie sposobu myślenia o bezpieczeństwie pracy oraz o przyczynach wypadków w ogóle. Pytania, które przeczytają Państwo w tych artykułach, zostały zadane ponad trzem milionom ludzi w 66 państwach. Jeśli o mnie chodzi, to zadałem je w trakcie szkoleń i konferencji przeszło 125 tysiącom osób. Od pięciu lat zbieramy dane przy pomocy systemów automatycznych, ale chociaż usprawniliśmy obsługę badania, to odpowiedzi i wskaźniki nie uległy zmianie od chwili, gdy zaczęliśmy zadawać te pytania 20 lat temu.

Larry Wilson

Niektóre z proponowanych zmian paradygmatów są kontrowersyjne lub wywołują dyskusję, zwłaszcza w przypadku osób, które przyjęły za pewnik wiele zasad tradycyjnej „doktryny” zarządzania bezpieczeństwem pracy. Jeśli jednak zapoznając się z tą serią, uda się Państwu utrzymać otwarte podejście, to pod koniec będą Państwo mieli o wiele szersze spojrzenie na kwestię przyczyn wypadków i będą o wiele lepiej przygotowani do udzielania odpowiedzi na pytania, np. o to dlaczego w ogóle ludzie doznają urazów, choć przecież nikt tego nie chce oraz dlaczego obrażenia ciała, a nawet śmierć, odnoszą nawet eksperci i doświadczeni pracownicy. Czy też: dlaczego rodzice, którzy kochają swoje dzieci, nie mogą uchronić ich przed urazami (zwłaszcza w młodym wieku)?

Zacznijmy zatem od prostej kwestii. Kiedy myślą Państwo o osobach, które dobrze znają – o swojej rodzinie, znajomych, współpracownikach – oraz o wszystkich poważnych obrażeniach ciała przez nich doznanych (z wyjątkiem kontuzji sportowych), to czy czasem obrażenia te nie były spowodowane przede wszystkim przez te same dwa błędy krytyczne? A może przez zagrożenia?

ZMIANA PARADYGMATU NR 1 - ZAGROŻENIA CZY BŁĄD LUDZKI?

Jeśli zapytają Państwo ludzi o to, co jest ważniejsze: zagrożenia czy błąd ludzki? – usłyszą Państwo wiele różnych opinii. Część menedżerów (w tym niektórzy profesjonaliści zajmujący się BHP) uważa, że bezpieczeństwo pracy wiąże się głównie z „zagrożeniami”, czyli rzeczami, które z natury są niebezpieczne (takimi jak ogień, substancje toksyczne czy ostrze piły w ruchu) i które należy zamykać, pilnować lub kontrolować. I faktycznie, z punktu widzenia organów nadzorująco-kontrolnych, zagrożenia – oraz wspomniana kontrola i ochrona przed nimi – stanowią podstawowy temat prowadzonych kontroli. Łatwo zatem zrozumieć, dlaczego niektórzy menedżerowie i osoby zawodowo zajmujące się BHP uważają zagrożenia za tak istotne kwestie. Dodajmy tu, że zabezpieczenia techniczne, układy wentylacji, osłony i środki ochrony indywidualnej kosztują. Ponieważ jednak koszty te nie wpływają np. na podniesienie jakości produktu w sposób bezpośredni, łatwo jest zrozumieć, dlaczego wielu menedżerów uważa je za „utopione pieniądze” lub po prostu za „koszty prowadzenia działalności”, co tylko wzmacnia paradygmat twierdzący, że w bezpieczeństwie pracy chodzi przede wszystkim o zagrożenia.

Trudno znaleźć zawód lub zadanie, gdzie błąd ludzki lub nieuwaga nie stanowiłyby znaczącego czynnika. Zatem jeśli byłoby można poprawić skupienie wzroku i umysłu na zadaniu, można by też uzyskać poprawę nie tylko w zakresie bezpieczeństwa, lecz także wyniku finansowego.

Są tacy, którzy poszliby nawet dalej, twierdząc, że błąd ludzki jest nie do uniknięcia, że jest on wynikiem a nie przyczyną oraz że nie ma on znaczenia w dobrze zarządzanym systemie bezpieczeństwa... Ci sami ludzie idą potem do domu i mówią swoim dzieciom, żeby „były ostrożne”, a jeśli rzeczywiście ulegną wypadkowi, sugerują: „starajcie się bardziej uważać następnym razem”. Hipokryzja czy błędne paradygmaty?

Cóż, hipokryzja to bardzo mocne słowo. Przyjrzyjmy się zatem występującym tu paradygmatom. Jeśli ktoś sądzi, że zagrożeniem jest coś, co jest z natury niebezpieczne, np. ogień czy substancja toksyczna, a Państwo poproszą go, aby spojrzał na betonowy wiadukt nad autostradą i zapytają: „Czy ten wiadukt stanowi zagrożenie?”, większość takich ludzi przyjrzy się wiaduktowi i – jeśli nie ma żadnych widocznych usterek – odpowie, że nie. „A gdybyś uderzył w niego, jadąc na motorze z prędkością 100 km/h?” No, w takim przypadku mógłby cię zabić...

Nie chodzi tu więc tylko o zagrożenia z natury rzeczy niebezpieczne. Chodzi także o niebezpieczną energię, w tym energię kinetyczną (patrz rys. 1). Jeśli natomiast chodzi o potencjał powodowania urazów, może on występować, jeśli coś w kogoś uderzy („linia ognia”) lub jeśli dana osoba w coś uderzy lub wejdzie (wzrok nieskupiony na zadaniu, umysł nieskupiony na zadaniu, utrata równowagi, przyczepności lub chwytu).

Kiedy pomyślimy o tych wszystkich wózkach widłowych, urządzeniach ruchomych, ludziach jeżdżących na motorach lub prowadzących samochody – cóż innego podpowiada kierowcy czy operatorowi, że zaraz może w coś wjechać, jeśli nie jego własne oczy i umysł? Oznacza to, że w każdym przypadku, gdy ludzie się poruszają, utrzymanie wzroku i skupienia umysłu na zadaniu zyskuje pierwszorzędne, a nie drugorzędne, znaczenie, jeśli chodzi o zapobieganie incydentom i obrażeniom ciała w wyniku wypadku. A jeśli chodzi o niebezpieczne z natury zagrożenia, takie jak substancja toksyczna czy ostra krawędź, to przecież – o ile nie nastąpi kontakt z zagrożeniem – nie dojdzie do żadnego urazu. Nikt jednak nie wszedłby w takie zagrożenie, jeśli by je widział lub o nim myślał. Powtórzmy zatem – skupienie wzroku i umysłu na zadaniu ma ogromne znaczenie. Albo – inaczej rzecz ujmując – wzrok nieskupiony na zadaniu i umysł nieskupiony na zadaniu (prawie zawsze) stanowią czynniki, które przyczyniają się do powstania tego rodzaju obrażeń. W przypadku zagrożeń z natury niebezpiecznych można oczywiście twierdzić, że równie ważne jest założenie osłony na piłę oraz zamknięcie substancji chemicznej w odpowiednim pojemniku. Ponieważ jednak nikt nie stara się celowo zadać sobie cierpienia, w prawie każdym niezamierzonym incydencie mamy do czynienia z jednym lub dwoma błędami krytycznymi.

uderzenie

Istnieją cztery błędy krytyczne, które występując pojedynczo lub w jakiejkolwiek kombinacji stanowią czynniki przyczyniające się do powstania niemal wszystkich incydentów i urazów powypadkowych. Dwa z nich już zostały wspomniane: wzrok nieskupiony na zadaniu i umysł nieskupiony na zadaniu. Jeden lub obydwa te błędy krytyczne mogą sprawić, że ktoś wejdzie na „linię ognia” lub straci równowagę, przyczepność lub chwyt. Zwykle jednak to pozostałe błędy (jeden lub oba) narażają nas na kontakt z zagrożeniem lub potencjalnie niebezpieczną energią. Nie chodzi tu zatem tylko o zagrożenia z natury rzeczy niebezpieczne. Chodzi także o całą potencjalnie niebezpieczną energię – w tym energię kinetyczną – co oznacza, że ruch jest istotny, czyli faktycznie ważny jest wzrok skupiony na zadaniu i umysł skupiony na zadaniu. A to z kolei oznacza, że – o ile Państwa znajomi, rodzina i współpracownicy nie różnią się od większości ludzi – w prawie każdym wypadku, w którym odnieśli poważne obrażenia ciała, ich wzrok i umysł nie były skupione na zadaniu, niezależnie od tego, czy byli oni w pracy, w domu, czy też na drodze, oraz od tego, czy zagrożenie dotyczyło prądu, temperatury, substancji chemicznej czy kwestii mechanicznych (w tym grawitacji).

Zobacz, jak rozwiązania SafeStart mogą pomóc w Twojej firmie.

Co więcej, dwa błędy krytyczne także najprawdopodobniej wystąpiły bez względu na to, co owe osoby robiły – czy to było spawanie, wchodzenie po drabinie, schodzenie lub zbieganie ze schodów, cięcie, rąbanie, piłowanie, jazda samochodem lub motocyklem, czy też sprzątanie, pranie, itp. Wszystko to jest zupełnie logiczne, gdyż oczywistym jest, że nigdy nie staramy się celowo ulec wypadkowi, bez względu na miejsce i czas, bez względu na to, co robimy. Z pewnością też można odnieść obrażenia choćby na schodach, nawet gdy nie mają one żadnych wad i gdy nie występują żadne widoczne „zagrożenia”, takie jak sznurek lub coś rozlanego na powierzchni... Zatem jeśli chodzi o pytanie „Co jest ważniejsze?”, jasne jest, że nie można powiedzieć, iż błąd ludzki jest nieważny, niezależnie od tego czy mamy dobrze zarządzany system bezpieczeństwa, czy nie. Ale pytanie „Co jest ważniejsze?” sięga jeszcze dalej. Jeśli weźmiemy pod uwagę „utopione koszty” zabezpieczeń technicznych, środków ochrony indywidualnej, itp., to nie mają one wpływu na przychody, podczas gdy błąd ludzki ma taki wpływ, nawet jeśli jest to prosty błąd typu „umysł nieskupiony na zadaniu”, który powoduje na przykład, że przedstawiciel handlowy nie pojawia się na spotkaniu.

wykres 2

wykres 1

A co z jakością? Czy błąd ludzki wpływa na jakość? Dlaczego stolarze mówią „Zmierz dwa razy, a tnij raz”? Odpowiedź: bo tak jest łatwiej i taniej niż ciąć dwa razy (zwłaszcza w przypadku, jeśli zmierzona długość jest za mała). A jest jeszcze Utrzymanie Ruchu, Finanse, Administracja i Kadry. Trudno znaleźć zawód lub zadanie, gdzie błąd ludzki lub nieuwaga nie stanowiłyby znaczącego czynnika. Zatem jeśli byłoby można poprawić skupienie wzroku i umysłu na zadaniu, można by też uzyskać poprawę nie tylko w zakresie bezpieczeństwa, lecz także wyniku finansowego. Można by również ulepszyć produkcję, jakość i poprawić współpracę z klientami (wewnętrznymi i zewnętrznymi). A to już stanowi znaczącą zmianę paradygmatu dla wielu ludzi, szczególnie dla tych menedżerów, którzy uważają, że bezpieczeństwo to „utopione pieniądze”.

Zatem... co jest ważniejsze?

W kolejnym artykule: omówimy trzy źródła niespodziewanych zdarzeń oraz postaramy się ustalić, co powoduje lub wywołuje 95% wszystkich wypadków?


O autorze
Larry Wilson jest pionierem w obszarze badania wpływu Czynnika Ludzkiego w dziedzinie bezpieczeństwa. Od ponad 25 lat jest doradcą z zakresu bezpieczeństwa opartego na zachowaniu (BBS), współpracował w tym temacie z setkami przedsiębiorstw z całego świata. Jest także autorem SafeStart, zaawansowanego programu dotyczącego bezpieczeństwa i świadomości, z powodzeniem wdrożonego w ponad 3 000 firm, w 66 państwach, w ramach którego przeszkolono z górą 3,5 mln osób.

Następne artykuły z cyklu:

Zmiana paradygmatu 2: Źródła nieprzewidzianych zdarzeń – decyzja czy błąd?
W drugim artykule z naszej serii założyciel i Prezes SafeStart analizuje nieoczekiwane czynniki występujące podczas wypadków i zdarzeń powodujących urazy. Poniższy tekst skupia się na rodzajach czynników mających wpływ na wypadki i zdarzenia powodujące urazy. Wynika to z faktu, że oprócz kroków podejmowanych przez osoby zarządzające w firmie kwestiami bezpieczeństwa, kluczowym czynnikiem jest zachowanie poszczególnych pracowników. Każdy z nas ma znacznie większy wpływ na własne bezpieczeństwo, niż zdajemy sobie z tego sprawę. Co więc należy robić?

Zmiana paradygmatu 3: Dlaczego ocena ryzyka nie jest intuicyjna
Ocena ryzyka i jego odpowiednie zrozumienie to bardzo trudne zadania. Klasyczna matryca ryzyka ukazuje ciężkość i prawdopodobieństwo wystąpienia wypadku, lecz bezpieczeństwo pracy w szczególności wymaga określenia trzeciego wymiaru, tzn. czynnika ludzkiego. W niniejszym artykule charakteryzujemy związek pomiędzy czynnościami i urazami, a także sposoby optymalizacji analizy ryzyka w celu wykonania dokładniejszej oceny zagrożeń.